王昕欣 杜国强
股外侧皮神经炎,即股外侧皮神经卡压,又名感觉异常性股痛,是指股外侧皮神经在穿过髂腹股沟部位时,因各种原因,受到周围组织病变的卡压,而出现其支配区域,即大腿前外侧感觉异常,如麻木感、蚁行感、寒凉感、针刺样或烧灼样疼痛等为主要症状的神经系统疾病,是临床中最常见的皮神经炎之一[1]。其特点为:病发多单侧,病初疼痛呈间断性,后期疼痛逐渐持续,伸髋、久立、久行可加重或诱发,无肌肉萎缩,髂前上棘下方压痛阳性,Tinel征阳性,触觉、痛觉、温觉均可减弱[2]。
对于初起或症状不甚严重者,多以非手术方法,如理疗、针灸、推拿、中药熏蒸或塌渍、封闭针、小针刀等;无效或疼痛剧烈者,可选取神经松解术等手术治疗[3]。其中,针灸治疗是此病的优选方案,疗效显著[4]。笔者在临床实践中,针对股外侧皮神经炎疼痛并非十分剧烈患者,选取局部阿是穴,以齐刺法进针,烧山火行针,联合常规针刺风市取得不错疗效,分析如下。
1.1 历史沿革此病以大腿外侧局部症状为突出表现,依据其症状,可归属为“痹证、皮痹、筋痹、肌痹”等范畴。《素问·痹论》对痹证有着详尽的分析,如“风寒湿三气杂至,合而为痹也”,即风、寒、湿是致病的主要外邪因素,邪气各有侧重,痹证表现也不一,可分为“风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹”三痹;而时节、季节不同,又可分为“春遇此者为筋痹”“至阴遇此者为肌痹”“秋遇此者为皮痹”等五痹;而五痹日久,“内舍五藏……五藏皆有合”“各以其时,重感于风寒湿”,又可引起五脏痹,是谓邪盛发病、久病正虚。但若正气充足,即荣卫之气顺从条达:“荣者……和调于五藏,洒陈于六腑,乃能入于脉,故循脉上下”“卫者……循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹”,而“不与风寒湿气合”,亦不会发生痹证。即所谓正气存内,邪不可干。
而在痹证发病基础之上,股外侧皮神经炎其临床表现,基本符合肌痹、筋痹、皮痹特点,《素问·长刺节论》曰:“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹”“病在肌肤,肌肤尽痛,名曰肌痹,伤于寒湿”,说明寒湿是主要致病因素,局部疼痛为主要表现。《素问·痹论》曰:“其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不痛,皮肤不营,故为不仁”,《素问·逆调论》载:“营气虚则不仁”,《诸病源候论》云:“风不仁者,由荣气虚,卫气实,风寒入于肌肉,使血气行不宣流”,《济生方》言:“皮痹之为病……皮肤无所知觉”,则描述了局部皮肤麻木不仁乃因荣卫失养所致,《医林绳墨·痹》对此认识更为全面,其曰:“不痛不痒而麻木者。此属气虚、痰湿、死血之为病也……手麻气虚,手木湿痰或死血病,其足亦然”“痹证日久,邪留络脉而不去,血泣不流,死血形成,则新血不生,肌肤失荣而致皮肤麻木不仁”,其从气血不养、痰湿内蕴、瘀血阻滞等方面阐述肌肤麻木不仁的成因。而若风寒湿壅滞、荣卫受阻,可见疼痛、麻木并现,即《灵枢·寿夭刚柔》言:“寒痹之为病也,留而不去,时痛而皮不仁”,《针灸甲乙经》载:“髀病引膝股外廉痛,不仁”。《张氏医通》曰:“皮痹者……邪在皮毛,瘾疹风疮,搔之不痛,初起皮中如虫行状”,则描述了局部皮肤感觉异常如蚁行感等症状。因此,此病若见局部肌肤麻木为主,当以皮痹论治,若以髋部肌肤疼痛为主,则与肌痹相符,而若影响髋部活动,导致行走不能,又当归为筋痹。
1.2 病因病机分析局部感受风寒湿邪,股外侧皮神经炎为局部病变,多为患肢不慎受风寒所致,或久居阴寒、湿冷、风凉之地,如现代人长期吹空调、风扇等,致局部肌肤受风、寒、湿邪痹阻经脉,气血运行不畅,导致发病。五劳所伤,《素问·宣明五气》曰:“久卧伤气,久坐伤肉……久行伤筋”,平素久卧,尤其是侧卧,侧卧则大腿外侧受压,局部气血被迫瘀滞,久坐则大腿转折处局部气血运行失于通畅,久行则劳髀累筋,因此局部气血受阻、肌肤失荣失养,可见疼痛、麻木、不仁等。既往局部牵拉、金石外伤者,气血运行本就不畅者。因此,其病机可归纳为:风、寒、湿邪客入经络,加之局部气血运行不畅,致经脉痹阻、气血壅滞、肌肤失养,以发此病。
1.3 治则治法“以针治之”是针对此病的主要治疗方法,《素问·痹论》曰:“五藏有腧,六府有合,循脉之分,各有所发,各随其过,则病瘳也”,其针刺治疗原则,是据病邪所在部位,上下揣摩,循经取相应腧穴针刺,则病可愈,《灵枢·周痹》中也有类似观点,其言:“故刺痹者,必先切循其下之六经,视其虚实,及大络之血结而不通,及虚而脉陷空者而调之,熨而通之。其瘛坚,转引而行之”。并且《灵枢·刺要论》指出:“病有浮沉,刺有浅深,各至其理,无过其道,过之则内伤,不及则生外壅,壅则邪从之。浅深不得,反为大贼,内动五脏,后生大病”,即应当根据疾病的轻重,指导针刺的深浅,既不能太过,亦不能不及。
1.4 分而治之《素问·长刺节论》曰:“筋痹,刺筋上为故,刺分肉间,不可中骨也,病起筋炅,病已止”,筋痹者,选刺患病的筋上,针刺以热感为度。“肌痹,伤于寒湿,刺大分、小分,多发针而深之,以热为故,无伤筋骨,伤筋骨,痈发若变,诸分尽热,病已止”,肌痹取肌肉会合之处进针,即九刺之分刺,针刺多且深,以局部热为度。《灵枢·官针》曰:“毛刺者,刺浮痹皮肤也”,提出了九刺之浅刺治疗皮痹的基本治法。其后的十二刺论述中具体阐述上述相关针法的操作要领:“恢刺者,直刺傍之,举之前后,恢筋急,以治筋痹”“齐刺者,直入一,傍入二,以治寒气小深者。或曰三刺,三刺者,治痹气小深者也”“扬刺者,正内一,傍内四,而浮之,以治寒气之博大者”“直针刺者,引皮乃刺之,以治寒气之浅者”“浮刺者,傍入而浮之,以治肌急而寒者”“傍针刺者,直傍刺各一,以治留痹久居者”等。即根据疾病深浅、新旧的不同,筋痹、肌痹、皮痹等采取不同的局部多针刺法。其中,痹证初起侵袭较浅者,范围大者取扬刺,范围小者取直针刺,肌肉挛急者取浮刺,此类一般为皮痹;寒邪侵袭较深但影响范围小的取齐刺,可归为肌痹;筋痹之筋挛拘急者取恢刺;痹证日久、迁延不愈者,可取傍针刺等。
刘某,男,64岁。2022年11月5日初诊。主诉:右大腿外侧麻木、疼痛1年余,加重1个月。患者1年余前因着凉后出现右大腿外侧麻木、疼痛,曾于当地诊所先后口服中药、艾灸、中药外敷及针刺等治疗,症状时有反复,近1个月因再次着凉,上述症状发作加重。查体:右髂前上棘直下约1.5寸处触及索条状物,按揉时明显出现放射样疼痛、麻木感,局部Tinel征阳性。结合患者症状,西医诊断:股外侧皮神经炎;中医诊断:痹证(寒湿痹阻证)。治则:散寒祛风;取穴:阿是穴、风市。操作:取患肢局部条索处为阿是穴,齐刺法进针,取烧山火手法行针,以局部热为得气,并以常规手法针刺患侧风市。针毕,患者即自觉病处发热,麻木、疼痛减轻,行走无碍,嘱局部保暖,并如是重复针刺共3日,病愈。
按语:该患者为股外伤皮神经炎,根据其症状可归为“肌痹”范畴,肌痹之表现根据感受风、寒、湿邪程度不同而症状迥异。临床观察,此类患者除局部出现疼痛,麻木,针刺、蚁行感等异常感觉外,患侧局部皮肤常较健侧及余处皮肤明显增厚、粗糙,多与风寒之邪侵袭经络,致气血运行不畅、经脉壅滞相关;选其皮肤明显增厚、粗糙、条索等局部皮肤反应点为阿是穴,即经脉风寒湿壅滞、气血失荣之处;患者肌痹,当“刺大分、小分”:肌肉会合之处进针,即九刺之分刺,根据临床观察,在大腿处,当针刺入腧穴1.2～1.4寸时更易产生针感,并向下传导,故先直刺入穴一针,再沿经脉走行纵轴上下约1寸处各斜刺入一针,此即齐刺法之“直入一,傍入二”的局部多针刺法;同时,病“伤于寒湿”,针感当“以热为故”,故采用烧山火的行针手法,取其“治顽麻冷痹”功效(《金针赋》);另外,病多因风、寒而起,寒邪治以烧山火,风邪则取临近之风市为配穴,风市为足少阳胆经穴,乃风气集散之地,《针灸大成》言:“主中风腿膝无力……麻痹”,尤善祛外风,为治疗风邪要穴,故配之以祛风。
总之,从《黄帝内经》出发,股外侧皮神经炎应当从痹证论治,风、寒、湿邪是其主要致病因素,根据临床表现,分为“皮痹、肌痹、筋痹”等类型。皮痹新病可取扬刺、直针刺、浮刺,肌痹可取齐刺,筋痹取恢刺,久痹则取傍针刺。针感以热为度,尤其是寒邪为主时。而笔者在临床实践中,因接触患者大多以肌痹为主,风邪、寒邪表现以疼痛、麻木及走窜、蚁行感等异常感觉为多见,故多治以散寒、祛风,取局部皮肤增厚、粗糙、条索、痛感明显等反应点为阿是穴,以齐刺、扬刺等多针刺法为主,选烧山火为行针手法,强调针感以热为度,并经验辅之以风市为配穴,疏风祛邪,力求散寒祛风以蠲痹、行气活血以荣肤。从现代医学角度阐述,有学者研究发现,通过齐刺环跳,大鼠的坐骨神经功能指数、热缩足反射潜伏期有显著改善,海马白细胞介素-1β、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α及胶质纤维酸性蛋白的表达显著下降,反映了其中枢镇痛机制可能与下调海马炎症因子表达,抑制星形胶质细胞活化有关,从而降低中枢痛觉敏化程度[5]。《针灸穴名释义》记载风市,其言:“风指气,又指风邪;市,集市,货物集散之处;指穴处易为风邪所聚集,亦为驱散风邪之地”。因此,选取齐刺法针刺阿是穴,以烧山火为手法,联合常规针刺风市治疗,达到蠲痹、祛风、止痛之功效。经验之谈,尚不完备,不足之处,烦请同道专家指摘。
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