杨月华
健康孕育是每个家庭的最大愿望,也是人类繁衍的根本保证。孕前优生健康检查作为出生缺陷一级预防的重要环节,已被纳入国家基本公共卫生项目管理[1-2],生育风险人群的避孕管理也随之成为临床服务的重要内容。
孕前对夫妇双方进行全面检查,包括病史询问、体格检查、专科检查、实验室检查等内容,区分出一般人群和有生育风险因素的人群(即风险人群),进而对风险人群给予个体化的咨询指导以及适当的医学干预,促进优生优育[3]。与一般人群相比,风险人群一旦发生妊娠,无论是继续妊娠还是终止妊娠,都会面临更大的健康风险。因此,要加强对风险人群的避孕指导,及时落实适宜的避孕措施,调控合理的生育间隔及生育次数,全面保障母婴健康。
根据风险因素的可控程度,可将孕前风险人群分为A、B、C、D、X五类进行管理[4]。A类风险人群是指孕期不需要医学干预,通过改变或戒除不良生活方式、规避有害环境因素可转为一般人群。B类风险人群是指目前具备有效的医学治疗手段,通过治疗可转为一般人群。C类风险人群是指目前的医疗手段虽然难以治愈,但孕前通过医疗干预可以控制疾病,在妊娠期需要密切的医疗监测。D类是指孕前需做再发风险评估及预测,孕期应做产前诊断。X类是指不宜妊娠。
无论是哪类风险人群,选择避孕方法时都应遵循安全、有效、可及的总体原则。在临床实践中,要充分考虑到对象的风险因素、避孕时间长短、使用依从性等情况,权衡避孕方法对生育的可能影响以及因避孕失败导致意外怀孕对健康的影响后作出综合判断和个体化指导。各类风险人群的具体避孕要点见下页表1。需要说明的是,体外射精、安全期避孕、周期性禁欲等方法由于避孕有效率低、失败率高等问题,不推荐常规使用,本文不作介绍。
表1 不同风险人群的避孕要点
3.1 A类风险人群
A类风险因素的生活方式和生活习惯的调整一般在短时间内即可完成,可优先选用短效避孕方法,如避孕套、复方口服避孕药等;如果计划1年后再妊娠,可采用长效可逆避孕方法,如宫内节育器、皮下埋植剂等。值得注意的是,35岁以上吸烟女性不宜采用复方激素类方法避孕。
3.2 B类和C类风险人群
B类和C类风险人群在选择避孕方法时应综合考虑以下几点:一是治愈或缓解疾病所需时间的长短;二是避孕不可导致病情加重;三是有避孕以外的额外健康益处更佳;四是避孕方法与药物之间的相互作用[5-6]。
具体来说,全身性疾病患者在选用激素类避孕方法时需要格外慎重。例如,肥胖女性(体质量指数≥28 kg/m2)一旦意外妊娠,各种并发症的风险均将升高,严重威胁女性的生殖健康。理论上讲,肥胖女性可以选用几乎所有的避孕方法。但由于运动少、活动受限等原因,增加了深静脉血栓发生的风险;同时由于其体表面积大,体质量超标,降低了避孕药、皮下埋植剂等药物的有效性。因此,肥胖女性可以优先选用含铜或释放孕激素的宫内节育器。又如,患有高血压的女性使用复方激素类避孕方法罹患中风、急性心肌梗死和外周动脉病变的危险较未使用者增加,因而不宜选用。再如,结核病的治疗药物利福平或利福布丁会降低激素类避孕方法的避孕效果,因而长期使用这两种药物的妇女不宜选择激素避孕方法。
妇科疾病患者避孕时既要考虑能否进行手术操作放置宫内节育器,也要考虑到激素类避孕方法对一些妇科疾病的治疗作用,应权衡使用。例如,月经过多会引起女性贫血,如孕前不予纠正会导致妊娠期症状加重,可引起贫血性心脏病、妊娠期高血压、产后大出血、胎儿生长受限、早产或胎死宫内等不良结局。放置含铜宫内节育器可能会加重月经过多,不宜选用;而复方口服避孕药、释放孕激素宫内节育器等方法在避孕的同时可缓解月经过多症状,可作为首选。又如,尖锐湿疣、淋病、梅毒、HIV等性传播感染治疗期间,应避免性生活至感染痊愈或控制;如有避孕需求,不宜放置宫内节育器,建议单独或联合使用避孕套;如果患者正在使用宫内节育器并希望继续使用,通常无需取出。
3.3 D类风险人群
D类风险人群:35岁以上的女性怀孕为高龄妊娠,会增加妊娠期高血压、糖尿病以及胚胎停育、流产、胎儿出生缺陷等不良妊娠结局的发生风险;有遗传病家族史或不良孕产史的夫妇应当到医疗机构接受针对性的咨询指导,评估及预测再发风险。如果可以妊娠,则无需避孕,做好怀孕准备即可;如果不可以妊娠,则参照X类人群进行避孕管理。
3.4 X类风险人群
X类风险因素主要包括导致母体重要器官功能障碍的慢性疾病和严重的遗传性疾病[7]。这类人群不宜妊娠,应优先选择长效避孕方法,如宫内节育器、皮下埋植剂以及男性、女性绝育术等。
孕前避孕是否会影响以后的生育以及子代健康,一直是影响和制约育龄人群选择避孕方法的重要原因,客观认识和评价各类避孕方法的生育安全性是做好避孕选择的前提。
2020年的一项大样本、前瞻性队列研究显示,与使用屏障避孕方法(包括避孕套、杀精剂、阴道隔膜等)相比,近期使用其他避孕方法的对象在生育力恢复方面存在不同时间的延迟。平均而言,注射避孕针使用者的延迟时间最长,约为5～8个月经周期;其次是避孕贴剂使用者,约为4个月经周期;口服避孕药和阴道环使用者的延迟时间约为3个月经周期;含铜宫内节育器、释放孕激素宫内节育器及皮下埋植剂使用者的延迟时间约为2个月经周期。然而,避孕方法的使用时间长短对生育力恢复没有影响[8]。本中心2016年的一项关于宫内节育器生育安全性的研究也发现使用含铜宫内节育器不会增加继发性不孕的发生风险,但平均受孕时间较使用避孕套显著延长[9-10]。可见,除绝育术外,其他避孕方法的使用不会破坏女性生育力,但激素类避孕方法以及宫内节育器的前期使用可能会导致生育力恢复延迟。
有关口服避孕药对妊娠结局和子代健康影响方面的研究报道较其他避孕方法更为多见,但未对复方口服避孕药、单孕激素口服避孕药以及紧急避孕药等品种进行严格区分。现有研究表明,口服避孕药对异位妊娠有保护作用[11],妊娠前服用过口服避孕药的妇女早产发生率较高,低出生体重的风险稍高,但自然流产的发生率较低[12]。妊娠早期使用任何口服避孕药与左心发育不良综合征、腭裂、唇腭裂、腹裂四种出生缺陷显著相关,而且某些特定孕激素口服避孕药和特定出生缺陷之间显著相关[13]。孕前或孕期使用口服避孕药,后代患哮喘、鼻炎等呼吸道过敏性疾病的风险增加[14]。宫内节育器的前期使用不增加包括自然流产、早产、出生缺陷、异位妊娠、死胎死产等不良妊娠结局的发生风险[15];但是如果发生带器妊娠,由于宫内节育器的支架干扰及释放活性物质的影响,发生不良妊娠结局风险大大增加,风险排序依次为保留宫内节育器继续妊娠>取出宫内节育器继续妊娠>非带器妊娠,保留宫内节育器的妊娠风险主要包括自然流产、早产、感染性流产、绒毛膜羊膜炎等[16]。对于皮下埋植剂,无论是在使用期间还是取出后怀孕,异位妊娠、胎儿畸形或婴儿健康受损的风险都没有增加[17]。停用杀精剂后怀孕或使用杀精剂期间怀孕不会增加异位妊娠、自然流产、出生缺陷风险,但肢体变形、尿道下裂和先天愚型等先天性缺陷在杀精剂组更为常见[18-19]。
综上所述,宫内节育器、激素类避孕方法、杀精剂、避孕套等停用后即可妊娠,但应做好充分的咨询指导,告知使用者宫内节育器及激素类避孕方法的使用会导致生育力恢复略有延迟,以缓解备孕期间的紧张情绪。此外,考虑到复方口服避孕药及杀精剂的近期使用对子代健康的可能风险,有条件者可在停用3～6个月后再妊娠。
风险人群选择适宜的避孕方法后,一定要坚持和正确使用,以保证实际避孕效果,减少人为因素造成的避孕失败,为控制风险因素创造合适的时机。避孕期间如果发生意外怀孕,不可擅自决定胚胎或胎儿的去留,需要在专科医生的指导下慎重处理。
X类人群由于健康状况不适合怀孕,发现意外怀孕时不应存在侥幸心理,需要及时终止[20]。A、B、C、D类人群在健康状况允许、对妊娠风险可接受的前提下,可立即终止避孕措施,选择继续妊娠,做好定期产检,密切关注胎儿生长发育情况。这其中,带器妊娠时宫内节育器的处理较为特殊,现有指南一致认为,对于要求继续妊娠者,应告知宫腔内保留宫内节育器,存在早中孕期流产(包括可能致命的感染性流产)和早产风险,取出可减少风险,尽管操作本身也会有引发流产的轻度危险。如不能安全取出宫内节育器,应告知孕妇及家属在发生严重出血、痉挛性腹痛、异常阴道分泌物或发热等情况时应及时就诊[5,21]。
孕前避孕是风险人群的特殊需求,是促进母婴健康安全的重要措施,应当给予重视。在临床工作中,一是要做好宣传教育,让公众了解科学避孕的重要性;二是要做好分类管理,在充分了解风险人群的风险特点、生育计划、避孕意愿等基础上做好个体化避孕咨询和管理,规避风险因素,促进优生优育。
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