医患沟通记录(全文)

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医患沟通记录(全文)

 

 患者周佳慧 ,女 ,17 岁 ,因停经 40+5 周,不规则腹痛 1 天入院。体格检查:T:37.0℃,P:96 次/分,R:20 次/分,BP:130/86mmHg,神清,胸廓外形正常,呼吸运动正常,叩诊呈清音,肺界正常,听诊呼吸音正常,无啰音。心尖搏动正常,听诊心律规则,96 次/分,未闻及病理性杂音。腹隆,宫高 30cm,腹围 100cm,胎心左下腹闻及,140 次/分,规则。肝脾肋下未触及。专科情况:骨盆内测量可,颈管消失 100%,宫口开 2.0cm,头先露,S-3,水囊可及,羊水未见。彩超示:单活胎,头位,胎盘功能Ⅱ级。诊断:孕 1 产 0 孕 40+5周头位先兆临产。入院后完善相关检查,并监测胎心音,监测产程进展,阴道试产。住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后,如无意外情况分娩过程会顺利,母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高,孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化,可能发生意外情况(详见产科知情同意书)。若分娩过程中出现胎心音变化试产失败等情况,则可能剖宫产终止妊娠. 住院期间可能产生检查,自费药品,特殊检查及治疗, 顺产住院期间费用约 3500 元左右,剖宫产费用约 6000 元左右。

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