江文捷,伍晓辉,冯 怡,黄 旭,牟章兵
(西南医科大学附属成都三六三医院武侯院区眼视光部,四川 成都 610041)
角膜塑形镜是延缓近视进展有效的方法之一,其延缓眼轴增长的效应可达到40%～80%[1]。目前国内普遍采用试戴法进行验配[2],该方法主要通过荧光染色对角膜矢高、角膜顶点泪液层厚度与角膜塑形镜矢高三者的匹配情况进行评估。由于角膜塑形镜的验配难度较高、学习曲线较长以及验配人员的缺乏,县级医院难以顺利开展,因此,如何迅速提升县级医院的验配技术,提高偏远地区的近视防控能力是一个亟待解决的问题。本单位前期尝试对某县级医院进行了一些角膜塑形镜的远程指导验配,结果显示远程指导验配角膜塑形镜具有一定可行性,但此种方式是否安全有效,则需要进一步研究。本研究以传统“面对面”验配方式为金标准,通过比较远程指导验配角膜塑形镜与传统“面对面”验配方式的有效性与安全性,初步评估远程指导验配角膜塑形镜在青少年近视防控中的应用价值,现报道如下。
1.1 一般资料选取2022年5月至2022年12月由我院同一医师“面对面”验配和远程指导验配角膜塑形镜的136例(261眼)近视患儿,纳入标准:①年龄:8～18 岁;②屈光力范围:等效球镜度数-1.00 D～5.50D;③视力:单眼最佳矫正远视力(LogMAR)≤0.1;④眼压:10～21 mmHg。排除标准:①患有除屈光不正以外的其他眼科疾病;②既往有眼外伤或眼部手术史;③患有影响视力或视功能的全身性疾病;④正在接受或曾经接受控制近视发展的治疗(角膜塑形镜、阿托品、中医理疗等);⑤对角膜塑形镜护理产品过敏者。试验组(远程指导验配组)65例(122眼),对照组(“面对面”验配组)71例(139眼),两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
表1 两组配戴角膜塑形镜前一般资料比较
1.2 方法
1.2.1远程指导验配角膜塑形镜 试验组由远程诊疗点验配医师对患者进行角膜塑形镜验配前常规检查。再利用转接环连接智能手机与裂隙灯显微镜(裂隙灯显微镜:SLM-2ER重庆康华,中国),通过微信平台的视频通话模式与我院指导老师共同观察患者的眼表健康情况及初步评估眼睑张力,其中眼睑张力可分为紧、正常、松,使用上睑翻转法评估眼睑张力,翻转困难或不能翻转为紧,易于翻转为松,介于二者之间为正常[3]。将所有检查数据以图片形式传输给指导老师,由指导老师确定试戴片参数,患者试戴30分钟左右无明显异物感及泪液稳定后,再次通过视频通话与指导老师共同观察镜片的静态配适和动态配适情况。由指导老师讲解配适情况及指导调片,直到达到理想的配适状态后,戴镜验光确认处方。
1.2.2“面对面”验配角膜塑形镜 对照组由指导老师对患者进行角膜塑形镜验配前常规检查。根据检查数据及眼睑张力确定试戴片参数,患者试戴30分钟左右无明显异物感及泪液稳定后,在裂隙灯下观察镜片的配适状态。配适状态理想后,戴镜验光确认处方。
1.2.3戴镜后复查 要求被检者每晚戴镜时间在8～10小时,并于戴镜后1天、1周、1个月、3个月来院复查。其中戴镜后1天复查项目包括戴镜视力、戴镜球镜度数、镜片配适分级、裸眼视力、镜片偏心距离、角膜染色。戴镜后1周、1月及3月的复查项目包括裸眼视力、镜片偏心距离、角膜染色。摘镜后的复查项目均在摘镜后1.5小时内进行,视力均转换为LogMAR视力。
1.3 观察指标①镜片配适分级[3]:Ⅰ级为理想配适,镜片位于角膜中心,活动度1.0～2.0 mm,基弧区为淡黑色荧光,反转弧为环形规则亮环,宽度0.6～1.0 mm,定位弧宽度0.6～1.5 mm,平行配适,周边弧区呈环形规则浓绿色环,宽度0.2～0.5 mm。Ⅱ级为偏松或偏紧可接受的配适,镜片活动度大于2.0 mm或小于1.0 mm,基弧与角膜接触过多或过少,定位弧荧光充盈或黑暗无荧光,与基弧分界不明显,基弧与角膜接触过多或过少,定位弧或反转弧过细或有气泡,虽然各弧段不是理想状态,但可接受。Ⅲ级为偏松或偏紧不可接受的配适,活动度比Ⅱ级更大或更小,基弧与角膜接触更多或更少,一个或多个弧段配适状态不能接受。Ⅳ级为镜片完全固着没有活动度,镜片各弧段不进色或推动后进色,或者镜片活动度过大无法贴附眼球,镜片严重偏位。②镜片偏心距离测量[4]:将塑形前角膜地形图切线图与塑形后不同时间点角膜地形图切线图进行比较,获取差异图,当塑形前后角膜曲率差值为零时定义为塑形光学区的边界(图1a红圈所示)。用自制的透明同心圆环模拟塑形光学区(同心圆环三条直径中每条径线都会与光学区边界产生2个交点,保证每对交点离圆环中心的距离相等即可),圆环的中心即塑形光学区中心,移动鼠标至该位置即可获得偏心量(图1b)。③角膜上皮荧光素染色分级[5]:0级,角膜上皮无点状染色或在细致检查下仅见数个点状染色者;Ⅰ级,有轻微划损或散在点状染色稍多者;Ⅱ级,角膜点状染色较密分布,伴有轻度不适;Ⅲ级,有小片的上皮缺损,刺激症状较明显;IV级,有较大片的上皮缺损,刺激症状重。
图1 塑形后光学区范围及中心的确定 a:光学区边界(红圈所示);b:光学区中心的确定
1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料比较采用χ2检验;等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组戴镜视力、戴镜球镜度数及镜片配适分级比较初次戴镜次日,两组戴镜视力、戴镜球镜度数及镜片配适分级情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组戴镜视力、戴镜球镜度数及镜片配适分级情况的比较
2.2 两组裸眼视力比较两组配戴角膜塑形镜后1天、1周、1月、3月的裸眼视力比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组裸眼视力比较 (LogMAR)
2.3 两组光学区偏心距离比较两组配戴角膜塑形镜后1天、1周、1月、3月的光学区偏心距离比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 两组光学区偏心距离比较 (mm)
2.4 两组角膜染色分级比较两组在研究期间均未发生Ⅲ级和Ⅳ级的角膜染色,配戴角膜塑形镜后1天、1周、1月、3月的角膜染色分级比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 两组角膜染色分级比较
远程诊疗是指借助信息和通信技术进行信息传递和开展远程医疗服务,主要有两种形式,一种是实时同步的诊疗模式,即通过视频使医生与患者进行实时的诊疗活动;另一种是非同步的诊疗形式,即建立电子病历,通过网络将病历资料传输给医生端,医生给予临床指导的形式[6]。
目前,在眼科领域,远程医疗已在糖尿病眼底视网膜病变、早产儿视网膜、青光眼等眼科疾病中得以应用[7～9]。远程医疗为偏远地区的患者提供远程会诊、咨询,同时对基层医生进行专业培训[10]。然而,笔者通过检索文献发现,眼视光领域难以开展远程诊疗模式,分析其最大的难点在于,视光验配是具有高度个性化的特殊操作,单从验配角膜塑形镜一项来看,准确的处方除了需要参考仪器设备的客观检查外,更重要的依据则来自于专业验配人员对于镜片配适情况的主观判断[11]。张清桃等[12]提取大量历史医学验光检查数据及角膜地形图检查数据,通过一系列统计学方法分析角膜塑形镜验配处方,从而量化专家的验配经验,模拟验配模型,并应用该模型为验配人员提供处方决策支持,拟在无需试戴的情况下快速、准确出具验配处方。笔者认为此方法虽便捷,但却忽略了一些对塑形效果有影响但仪器测不出的因素如眼睑牵拉、压力不对称等,也未根据镜片的静态配适和动态配适进行个性化调整,遇到E值异常、角膜地形图不对称等情况时,容易配适不良,因此该方法也具有一定局限性。目前,标准片试戴法仍是国家食品药品监督管理局推荐的验配法[13]。
本研究采用的方法保留了标准片试戴法的优势,兼顾了客观检查数据和患者的个体差异,试戴后的角膜地形图也能更直观地反映塑形后的角膜状态,一次配镜成功率高。本研究结果显示,以传统“面对面”验配方式为金标准,远程指导验配角膜塑形镜的有效性(包括戴镜视力、戴镜球镜度数、镜片配适分级、裸眼视力、镜片偏心距离)和安全性(角膜染色分级)与金标准在各时间点上差异均无统计学意义,说明远程指导验配角膜塑形镜具有较高的应用价值。在整个随访过程中,两组患者均未发生Ⅲ级和Ⅳ级的角膜染色,I级以内的角膜染色为99.3%,这和既往研究结果接近[14～16]。本研究的不足之处是随访时间较短,未观察到两组患者眼轴增长的差异,后续的研究会予以观察和完善。
目前我国医疗资源区域分布不均衡,远程医疗可有效缓解偏远地区高端医学人才匮乏和高端医疗设备不足的难题。远程指导验配角膜塑形镜在青少年近视防控中的应用,有助于缩小城乡之间近视防控能力的差异,推动眼科优质医疗资源向基层延伸,减少近视所导致的眼部并发症和视力丧失,减轻由此而产生的社会负担和经济负担,同时减少患者因跨区域就医带来的医疗成本。此外,Portney 等[17]研究发现,远程医疗的使用率在新冠疫情期间(1.6%) 较疫情前 (0.04%)明显升高,在疫情期间,以“远程诊疗”代替“人员流动”可降低医患双方的感染风险,同时也避免因疫情而耽误病情,因此,开展远程指导验配角膜塑形镜在疫情防控的特殊情形下比以往更具有应用价值和推广空间。本研究中,基于智能手机的远程诊疗方法成本低廉、简单易行,但其中也存在一些值得关注的问题[18],对于某些眼科体征 (如细小的角膜上皮点染、角膜后沉积物、前房闪辉),查体质量势必低于面对面诊疗,因此,如何降低远程诊疗中的漏诊率和误诊率,仍需进行大量前瞻性研究。此外,远程诊疗不仅是一个简单的医疗过程,其中的网络安全和隐私保护问题也是不容忽视的,涉及伦理、法律和监管等多个层面[19]。医生在网络平台上参与远程诊疗,涉及执业范围的限制,如何进行相关责任认定[20]等,这些问题均有待解决。随着网络技术的发展,远程视光医学服务模式可能成为一种趋势,制定相关法律法规,完善相关规范标准,远程指导验配角膜塑形镜在青少年近视防控工作中将会有更广阔的发展空间。
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